1例儿童暴发性心肌炎的ECMO护理

　　【关键词】儿童；暴发性心肌炎；ECMO护理
　　【中图分类号】R473.72 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2018.6..02
　　暴发性心肌炎是指起病急骤，病情发展迅速，预后凶险的急性重型心肌炎。临床表现为急性充血性心力衰竭，心源性休克或恶性心律失常，可至晕厥或猝死，预后极差[1]。体外膜肺氧合（ECMO）技术是一种持续体外生命支持疗法的手段，是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血灌入体内，使用ECMO技术可部分或全部代替肺的功能，满足机体重要脏器和组织的氧合需求，为治疗肺部原发病争取时间[2]。ECMO在欧美等发达国家已成为救治暴发性心肌炎的主要手段，但在国内特别是儿童，还处于起步阶段，报道较少。2017年9月我科运用ECMO成功治疗1例小儿暴发性心肌炎，效果满意。现报道如下。
　　1 病例介绍
　　患儿，男，8岁2个月，体重27 kg，身高120 cm。主诉：因“乏力、咳嗽4天，呼吸困难8小时”于2017年9月11日入院。现病史：患儿入院前4天无明显诱因下出现乏力、咳嗽，口服头孢克肟、蓝芩口服液治疗后无缓解。1天前至外院就诊，查心肌酶：肌酸激酶939.0 U/L，肌酸激酶同工酶108.99 U/L。胸片示支气管肺炎，心脏彩超示左室壁运动普遍减弱，射血分数：13%，诊断“重症肺炎、急性心力衰竭”。予抗感染、营养心肌、强心、利尿等治疗。9月11日上午患儿出现呼吸困难，伴有胸闷、心悸、面色苍白，心率230次/分，呼吸57次/分，血压降至70/40 mmHg，遂转入我院儿科进一步治疗。入院后予气管插管、呼吸机辅助通气（给氧浓度40%～100%），强心升压（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素），利尿，抗感染、免疫球蛋白、甲强龙冲击治疗。患儿休克，难以纠正，9月12日7时出现心脏骤停，予心肺复苏术约2分钟后恢复。24小时尿量17 ml，请我科会诊协助CRRT治疗。
　　会诊后建议转我科行ECMO+CRRT治疗，经右侧劲动静脉手术切开置管，按V-A模式（右颈内V-左股A），流量2 L/min，ACT160～200s，患儿逐渐好转，心脏彩超显示左室射血分数：48%。9月25日撤离ECMO转儿科继续治疗。9月28日撤离呼吸机，9月29日睁眼昏迷，10月10日清醒，10月17日转康复科康复治疗，11月11日出院。
　　2 护 理
　　（1）ECMO治疗前护理。ECMO设备包括离心泵、氧合器、以及静脉、动脉导管由美敦力公司生产。先预冲管路系统，再将患儿放入单间层流负压病房。
　　（2）ECMO置管过程配合：密切观察患儿生命体征变化，备好强心升压药（多巴胺、多巴酚丁胺、米力农、肾上腺素）、镇静剂（咪达唑仑）、镇痛药（舒芬太尼）。已预冲管路系统在旁备用。医生置管成功后，准备连接ECMO引血端和回血端管路。丁迎新[3]报道，根据静脉流量尽量提高灌注量，以偿还呼吸循环衰竭形成的氧债。
　　（3）ECMO转流管路管理。①ECMO管路的固定，在导管穿刺处10～15 cm对导管进行外科缝针固定后用无菌纱布覆盖。为保持管道的功能位，平日护理时避免管道打折、弯曲、拖拉导管。注意观察有无渗血、凝固、气泡，严禁在管道上加药、输液、输血和抽取血标本等，严防空气进入环路内发生空气栓塞[4]。②操作前协同固定。每班交接时必须认真检查导管位置，测量导管外露长度，以防脱落，有渗血时，要及时更换敷料。③观察膜前膜后管路内血液颜色的情况。④离心泵的观察：密切观察转速和血流量的变化，任何压力值的改变都会引起回路不畅。⑤氧合膜的观察：氧合膜（又称膜肺）是我們的治疗核心，每班观察有异常情况发生。每班用手电筒检查氧合膜，观察有无颜色深且血流不移动区域。
　　（4） ECMO治疗期间的护理：①呼吸道护理：保持呼吸畅通，避免肺泡萎缩、避免氧中毒、注意无菌操作吸痰、持续机械通气时应采用同步间歇指令通气模式。②循环护理：ECMO期间血压可偏低，本例患儿可维持在6.6～7.6 Kpa。
　　③密切关注各类参数变化：张春艳[2]等报道泵前压力不超过-30 mmHg为原则，泵后压力以不超过300 mmHg为原则，防止负压过大造成溶血。④抗凝管理：导管回路使用肝素抗凝，为避免出血，血栓或栓塞形成，每3 h检测一次ACT，通过肝素调节ACT，使其维持在180～220 s，以不出血、不凝集为原则。⑤血生化指标的监测：密切观察各项指标的监测。⑥体温监测：通过变温水箱调节患者体温，保持体温在35～36℃，观察患儿末梢循环和肢体温度，注意保暖。⑦皮肤护理。患儿处于禁止翻身，做好压疮预防为主。骶尾部贴压疮贴保护。予足跟、骨突处等易压疮的地方予赛肤润外涂，四肢间歇抬高，有利于向心性血液回流。同时加强口腔护理。
　　（5） 并发症观察与护理：①出血是ECMO最严重的的并发症，治疗过程中观察有无出血倾向。ECMO中血小板需维持在（50-70）×109/L以上，低于此水平应补充血小板，严密观察置管部位有无出血。②栓塞。每小时观察并记录四肢动脉情况，注意有无缺血、僵硬、皮肤发白等。③预防感染。ECMO使用过程中，预防感染始终是护理的重要问题[4]。严格无菌操作，将患儿安排在层流负压病房，专人监护。每小时检测体温1次，并及时记录；每日监测血常规以及白细胞数计数变化，定时做痰、血细菌培养，严密观察各系统检验化验结果有无异常，以便发现感染迹象，及时和有针对性合理调整抗感染治疗[5]。
　　3 小 结
　　ECMO治疗与传统治疗相比，效果显现更快，更利于心肌功能的恢复。我们必须做好术前各项准备工作，维护好血管通路，辅助完善各项实验室检查，从中严密观察病情及各项指标。及时处理治疗过程中的不良反应，及术后并发症的观察。同时加强导管护理，是我们护理的重中之重。从中我们护士学到了ECMO专业知识，能够积极配合科室开展ECMO的建设，为更多的患者提高救治效率提供保障。
　　参考文献
　　[1]谢王芳.楼晓芳.应用体外膜式人工肺氧合技术救治暴发性心肌患儿的护理[J].中华护理杂志，2010，45（6）：567-568.
　　[2]张春艳，王淑琴，权京玉，等.5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合症的护理[J].中华护理杂志，2011，46（1）：47-48.
　　[3]丁迎新.体外膜肺氧合技术的临床应用及护理发展[J].护理研究，2010，24（27）：2446.
　　[4]凌晓飞，王秋惠.ECMO治疗重症低氧血症的护理体会[J].当代医学，2009，15（32）：106-107.
　　[5]贾 明，周 晔，邵娟娟，等.体外膜肺氧合相关并发症分析[J].中华胸心血管外科临床杂志，2009，25（6）：379-381.

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