贾波教授承袭陈潮祖先生学术思想临床运用枳实消痞丸经验举隅

发布时间:2018-06-24 来源: 人生感悟 点击:


  摘要:枳实消痞丸为治疗脾虚气滞,寒热互结之心下痞满之证的常用之方,导师贾波教授运用该方治疗痞证临床疗效满意,笔者予以简介,以期同道们临床更好的运用该方。
  关键词:枳实消痞丸;贾波教授;痞证
  中图分类号:R256.32 文献标志码:A 文章编号:1007-2349(2018)02-0001-02
  贾波教授,博士生导师,方剂学主任,为四川省学术和技术带头人、四川省拔尖中医师、国家中医药管理局重点学科——方剂学科带头人,国家自然基金同行评议专家,四川省方剂专业委员会主任委员。从事临床、教学和科研30多年,潜心研究中医经典以及历代名医的方剂配伍特点、学术思想与诊治经验,擅长运用经方及时方治疗脾胃疾病。笔者跟师临诊,深感运用枳实消痞丸治疗痞证的临床意义与价值,现将其经验总结如下。
  1 痞证与胃肠疾病
  痞证以心下(胃脘部)满闷不舒,堵塞胀满,按之不痛为特点,为临床上常见病证,其中在脾胃疾病中最为多见。痞证以心下痞满,食少倦怠,大便不畅,苔腻等为主症,临床最常见于慢性胃炎、消化道溃疡,亦可见于其它胃肠道疾病,如:萎缩性胃炎、糜烂性胃炎、胆汁反流性胃炎、功能性消化不良、肿瘤化疗后恶心呕吐症、外科腹部手术后并发症、胃下垂、慢性结肠炎、不完全性肠梗阻、胃神经官能症等[1-2]。痞证多因感受外邪、内伤饮食、情志失调等引起。痞证除了表现有心下痞满,不欲饮食,倦怠乏力,大便不畅,舌苔腻微黄,脉弦等症以外,临床上还可见胃胀、胃痛、嗳气、反酸、恶心等症状。脾胃气虚,湿阻气滞是痞证的病机关键。脾胃虚弱,纳运失职,清阳不升,浊阴不降,中焦气机阻滞,升降失司则出现痞满、胃胀、胃痛、不欲饮食;外感湿热、客寒,或食滞、痰湿停留日久,困阻脾胃,则四肢倦怠乏力、便溏等;情志不畅,肝郁气滞,土虚木乘,横逆犯脾则出现反酸、恶心;气机上逆则嗳气、打嗝等。
  2 枳实消痞丸组方原理与加减
  枳实消痞丸(又名失笑丸),出自李东垣《兰室秘藏》原文“治右关脉弦,心下虚痞,恶食懒倦,……。”本方由枳实、厚朴(炙),黄连、半夏曲、人参,干姜、炙甘草、麦面(现常用麦芽代替)、茯苓、白术组成。治法:行气消痞,补气健脾。方中重用枳实苦辛微寒,行气消痞,厚朴苦辛温,行气除满,二者合用,以增强行气消痞除满之效,畅其气机;黄连苦寒清热燥湿除痞,清其郁热;干姜、半夏曲辛温散结而和胃;麦芽甘平,消食磨积,助其运化,脾气畅、湿除、积化,则滞塞自开,否去泰来。气滞湿阻,咎由脾虚,配人参、白术、茯苓、炙甘草(四君子汤)补气健脾、祛湿和中;干姜、人参、白术、炙甘草(理中丸)温中祛寒,振奋脾阳,助脾胃运化功能恢复。方中枳实入脾、胃、大肠经,现代《临床中药学》[3]认为枳实的功效:破气消积,化痰除痞。“枳实味苦、酸,寒、微寒,主治胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急、痞痛、逆气、……安胃气,止溏泄……。”《本草经注集》“枳实,枳壳大抵其功皆能利气,气下则痰喘止,气行则痰满消,气通则痛刺止,气利则后重除”《本草纲目》。“破气,化痰,消食宽肠……”《本草再新》可见枳实行气消痞之功显著。全方有消有补,以消为主,补品用量较轻,旨在体现急则治其标,临床上全面兼顾。正如张秉成在《成方便读》卷3:“夫满而不痛者为痞,痞属无形之邪,自外而入,客于胸胃之间,未经有形之痰血饮食互结,仅与正气搏聚一处为患。故与黄连、干姜并用,一辛一苦,一散一降,则无论寒热之邪,皆可开泄,二味实为治痞之主药。然痞结于中,则气壅湿聚,必渐至痰食交阻,故枳实破气,厚朴散湿,麦芽化食,半夏行痰,自无胶固难愈之势。但邪之所凑,其气必虚,故必以四君子坐镇中州,祛邪扶正,并驾齐驱。故此方无论虚实之痞,皆可治之。”
  临床上,承袭陈潮祖先生学术思想,若胀满甚,气滞明显,加陈皮、木香增强行气之力;欲增强振奋脾阳之功,不妨干姜重量;欲增强清热力量,不妨加入黄芩;心烦,胃脘灼热,为气郁日久化热,热扰心神,不妨加栀子、淡豆豉;呃逆、嗳气,为胃气上逆,不妨加丁香、旋覆花、藿香;胸胁胀满,情志不舒,喜叹息,加柴胡、炒白芍增强调和肝脾力量;便溏或泄泻明显,为湿浊下注,加木瓜、防己、豆蔻、砂仁增强化湿力量;食欲不振,兼饮食积滞,加神曲、炒麦芽、炒莱菔子增强化积力量;病程日久,久病入络,加丹参、降香,活血化瘀,行气止痛。值得一提的是,李东垣黄连与干姜配比中,黄连比干姜用量重,原方偏于清热,现代临床发现,病人体质偏寒凉较多,常表现怕冷,生冷饮食后病情加重等,所以贾波教授临床干姜用量常重于黄连。
  3 枳实消痞丸与半夏泻心汤治痞之差异分析
  半夏厚朴汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》:“但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”由半夏、黄芩、黄连、干姜、人参、大枣、炙甘草组成。相同点:两方均可治寒热错杂之痞症。不同点:枳实消痞丸是在半夏泻心汤基础上减黄芩加枳实、厚朴、白术、茯苓、麦芽。前者偏于治疗痞症之本,而后者标本兼顾,但以治疗痞证之标为主,重用枳实、厚朴行气消痞;理中丸温中祛寒,四君子益气健脾,祛湿和中;黄连、干姜辛开苦降,麦芽消食和胃,全方消补兼施,标本兼顾,基于临床复杂病机更趋完善。正如陈潮祖先生谓“此方实由仲景半夏泻心汤化裁而成”。
  4 典型病案
  张某某,男,47岁。2017年7月26初诊。患者因长期饮食不节导致胃脘部痞满,食后饱胀感更甚,时而打嗝,嗝后症状稍缓,严重时胃部痉挛,有牵拉感,气短,胁肋不舒,加之久病治疗不效,情绪低落,有轻度抑郁,喜叹息。纳眠可,晨起有疲倦感,大便溏。舌淡苔薄黄腻,脉濡。西醫诊断为慢性非萎缩性胃炎伴糜烂。中医辨证为脾胃气虚,肝郁气滞。处方:枳实消痞丸合四逆散加减:黄芪30 g,党参15 g,炒白术30 g,陈皮15 g,柴胡15 g,白芍30 g,枳实15 g,厚朴12 g,槟榔12 g,乌药12 g,黄连5 g,干姜10 g,枇杷叶20 g,旋覆花(包煎)15 g,生甘草15 g。6剂,水煎服,每剂分4次服用,1日3次。二诊(2017年8月4日):胃痉挛和牵扯感消失,大便成形,气短好转,痞满、胃顶心口感仍有,时头顶痛。原方基础上党参换成西洋参20 g,加川芎15 g,鸡内金(捣碎,冲服)20 g,6剂,水煎服,服药方法同前。1月后随访,诉服药后痞满消除,心情愉悦,焦虑改善。但嘱咐患者脾胃疾病乃七分养,三分治,平时应注意饮食,尽量少吃生冷、刺激且不易消化的食物。并建议用香砂养胃丸以巩固疗效。
  按:本证患者因饮食不节,脾虚失其健运,胃失和降,日久寒热错杂,导致胃脘痞满不通,故症见胀满,打嗝,气短乏力,便溏等。两胁为肝经循行,两胁不舒提示肝木不疏,往往克其脾土,使脾虚气滞更剧。方用枳实消痞丸消痞除满,健脾和胃;四逆散疏肝理脾;其中加重白芍用量至30 g,与生甘草构成芍药甘草汤,能解痉止痛,故胃服药后胃痉挛,牵拉感消失;黄芪30 g,党参15 g用量较大,增强补气健脾之力,则气短乏力好转,槟榔、乌药行气利水,温肾散寒,二药合用,亦能增强枳实、厚朴行气除满之力;枇杷叶、旋覆花清热 化痰、降逆和胃。二诊,原方基础上党参改用西洋参补气兼能养阴生津;患者时头顶疼痛,加川芎活血行气止痛;加鸡内金消食化积。全方药证合拍,疗效满意。
  参考文献:
  [1]陈志煌.枳实消痞丸应用于胃肠道疾病的临床研究概况[J].江苏中医药,2003,24(5):60- 61.
  [2]唐瑜之.枳实消痞丸在肠胃病中的运用举隅[J].中国中医急症,2010,18(9):1628-1629.
  [3]张廷模.临床中药学[M].上海:上海科学技术出版社,2012:200.

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