一、项目基本信息

　 一、项目基本信息 单位：万元 项目名称

　资金类别

　项目属性 〇新建

　 〇扩建

　〇改建 项目总投资

　其中：申请财政补助

　项目建设地点

　土地性质或来源

　项目建设期限

　建设规模及 主要建设内容

　 预期绩效目标 新增生产能力

　销售收入

　销售利润

　示范带动作用

　促进农民增收

　生态环境影响

　项目单位 名

　称

　地

　址

　法人代表

　联系电话

　开户银行

　银行帐号

　项目单位 承诺意见

　本单位对项目。

　申报资料、建设真实性、完整性、准确性负责。

　法定代表人或业主（签名）：

　（盖章）

　年

　 月

　 日 乡镇（芹阳办事处）审核意见

　 （盖章）

　 经办人（签名）：

　负责人（签名）：

　 年

　 月

　 日

　 二、项目主要建设内容与投资估算 单位：万元 序号 项目建设分项名称 单位 规模/ 数量 单价（元）

　投资 （万元）

　其中财政补助(万元) 进度安排 一 基础生产设施建设

　 1

　2

　…

　合

　计

　 注 ：建设分项按：“一、基础生产设施；二、设备与配套；三、科技推广”3 部分填写

　农民专业合作社基本情况表

　申报单位名称

　详细通讯地址

　邮政编码

　法人代表姓名

　身份证号码

　项目联系人姓名

　手机（ 含长、短号 ）

　注册登记时间

　注册资金(万元)

　组织机构代码

　税务登记证号

　 属于哪级政府部门 认定的规范化合作社

　基地、产品得到 何种认证

　生产经营规模 （亩/头/羽）

　示范带动作用 示范带动规模 （亩/头/羽）

　成员人数（个）

　带动农户数（个）

　是否制定实施 生产质量标准

　财务制度 有无专（兼）职 会计及财务制度

　得过哪级 名牌产品

　档案管理 有无生产档案、 投入品台账

　近三年已获得省及以上财政资金扶持情况（ 年度、项目类别及名称、资金额度 ）

　农民专业合作社 （家庭农场）意见 本专业合作社对以上内容的真实性和准确性负责。

　法人代表签名：

　（项目单位章）

　年

　月

　日

　 家庭农场基本情况表

　申报单位名称

　详细通讯地址

　邮政编码

　法人代表姓名

　身份证号码

　项目联系人姓名

　手机（ 含长、短号 ）

　注册登记时间

　注册资金(万元)

　组织机构代码

　税务登记证号

　属于哪级政府部门 认定的规范化 家庭农场

　基地、产品得到 何种认证

　 生产经营规模 （亩/头/羽）

　示范带动作用 示范带动规模 （亩/头/羽）

　成员人数（个）

　带动农户数（个）

　是否制定实施 生产质量标准

　财务制度 有无专（兼）职 会计及财务制度

　得过哪级 名牌产品

　档案管理 有无生产档案、 投入品台账

　近三年已获得省及以上财政资金扶持情况（年度、项目类别及名称、资金额度）

　农民专业合作社 （家庭农场）意见 本家庭农场对以上内容的真实性和准确性负责。

　法人代表签名：

　（项目单位章）

　年

　月

　日

　 农业企业基本情况表

　申报单位名称

　详细通讯地址

　注册登记时间

　注册资金(万元)

　资产总额（万元）

　法人代表姓名

　身份证号码

　联系人姓名

　手机号（含长、短号）

　组织机构代码

　税务登记证号

　属于哪级政府部门 认定的农业龙头企业

　自建基地规模 （亩/头/羽）

　生产能力（吨/年）

　生产设施（台/套）

　示范带动作用 联结基地规模 （亩/头/羽）

　财务制度 专（兼）职会计，财务制度

　 带动农户数 （个）

　档案管理 生产档案、 投入品台账

　利益联结方式 实行保护价 ○ 主营产品 质量认证 有机食品 ○ 实行优惠价 ○ 绿色食品 ○ 提供系列化服务 ○ 无公害农产品 ○ 利润返还 ○ 森林食品 ○ 入股分红 ○

　 近三年已获得省及以上 财政资金扶持情况 （年度、项目类别及名称、资金额度）

　 农业企业意见 本企业对以上内容的真实性和准确性负责。

　法人代表签名：

　（项目单位章）

　年

　月

　日

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